Metastasi cerebrale

Tavola Anatomica

Casi clinici

Immagine di RM pre e post-operatoria di metastasi multipla encefalica. Si può notare la presenza di tessuto iperintenso* (biancastro) che prende contrasto, caratteristica tipica del tessuto malato, assente in seguito ad asportazione totale nell’immagine di controllo post intervento. *Le lesioni sono localizzate in sede corticale nel lobo frontale di destra, di dimensioni minori, e in sede sottocorticale nel lobo parietale sinistro.

Immagine di RM pre e post-operatoria di metastasi encefalica. Si può notare la presenza di tessuto iperintenso* (biancastro) che prende contrasto, caratteristica tipica del tessuto malato, assente in seguito ad asportazione totale nell’immagine di controllo post intervento. *La lesione è localizzata in sede cortico-sottocorticale del lobo parietale destro.

Esperienza del team

Le metastasi cerebrali rappresentano una comune complicanza neurologica del cancro sistemico e sono un’importante causa di morbilità e mortalità.
Le metastasi cerebrali sono i tumori intracranici più frequenti: l’incidenza delle metastasi cerebrali di nuova diagnosi è 3-10 volte l’incidenza dei tumori cerebrali maligni primari di nuova diagnosi. L’incidenza delle metastasi cerebrali è aumentata nel tempo, a causa del crescente utilizzo di neuroimaging e miglioramento nel trattamento delle malattie sistemiche. La maggior parte dei pazienti che sviluppano metastasi cerebrali ha un’aspettativa di vita limitata, poiché la comparsa della malattia nel cervello è spesso un segno distintivo della malattia allo stadio terminale disseminata, ma i pazienti con una malattia limitata possono avere un miglioramento della qualità e dell’aspettativa di vita dopo trattamento chirrugico.

Negli ultimi 10 anni sono stati gestiti dal nostro team oltre 200 casi di metastasi cerebrali affidandoci alle tecniche di neuronavigazione e monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio.

Che cos'è?

La metastasi cerebrale (o secondarismo) è un tumore che si trova a livello dell’encefalo in seguito al diffondersi nell’organismo di un tumore primitivo, originato in altra sede.
La sua incidenza è variabile tra i 3-10/100.000 abitanti ogni anno. ll picco di incidenza si ha tra i 50 e i 70 anni e i tumori primitivi da cui le metastasi cerebrali derivano sono principalmente tumori del polmone (30-60%), mammella (10-30%) , melanoma (5-21%), del rene e del colon nell’adulto e leucemie e linfomi nel bambino.

I secondarismi cerebrali rappresentano i tumori intracranici di maggiore riscontro nell’adulto.
Dal punto di vista epidemiologico, l’incidenza delle metastasi cerebrali e la tipologia di cancro primitivo variano con l’età del paziente e con il sesso. Nelle donne le metastasi cerebrali derivano principalmente da tumori della mammella, mentre nell’uomo da tumori del polmone.
Il numero di lesioni metastatiche è correlato al tumore primitivo, per esempio i melanomi tendono a dare metastasi multiple, mentre i carcinomi renali danno solitamente una sola localizzazione.
Anatomicamente le metastasi cerebrali si riscontrano nell’area sottocorticale al passaggio tra la sostanza grigia e la sostanza bianca. Questo atteggiamento, unitamente all’importante edema che accompagna queste lesioni, di solito guida nella diagnosi. Tuttavia non è raro vedere metastasi in aree profonde o diverse dalla regione sottocorticale.

Quali sono i sintomi

Per quanto riguarda le metastasi cerebrali, come in quasi tutti i tumori a carico del Sistema Nervoso Centrale, non esiste una sintomatologia tipica, ma esistono dei segni e sintomi legati al fatto che una massa occupa dello spazio all’interno della scatola cranica (inestensibile in quanto ossea) e alla presenza dell’edema che si forma attorno alla lesione tumorale.
Quando la/le lesione/i si localizzino in aree del cervello dette “non eloquenti” (cioè aree encefaliche “silenti” dal punto di vista della loro funzione e che non danno quindi sintomi specifici legati all’assenza di una particolare funzione) si potranno avere sintomi molto aspecifici come cefalea, astenia (sensazione di fatica), vertigini soggettive, confusione, sensazione di stordimento (ecc, ecc).
Se invece vengono interessate delle “aree eloquenti” la sintomatologia si caratterizza per la presenza di sintomi legati alla loro specifica malfunzione sia in senso irritativo-epilettico (comparsa di crisi epilettiche con sintomatologia iniziale di tipo motorio, sensitivo, visivo, del linguaggio ecc ecc) che in senso deficitario (paralisi, perdita della sensibilità, difficoltà visive, ecc ecc
Si ricorda che anche le metastasi cerebrali, come tutti gli altri tumori del sistema nervoso centrale, possono essere inizialmente del tutto asintomatiche.

Come viene diagnosticato

La diagnosi prevede la raccolta da parte del medico di un’accurata anamnesi volta a identificare l’origine del tumore primitivo, valutando anche se e che tipologia di terapia e di trattamento era stato eseguito.
Un iniziale aiuto arriva dall’esame obiettivo. Un’obiettività neurologica positiva in un paziente con una nota lesione primitiva, senza che sia presente un ulteriore problema organico che possa giustificarlo, è fortemente indicativo per una lesione secondaria.
Per quanto riguarda invece le indagini radiologiche, il gold standard è la risonanza magnetica (RM) con mezzo di contrasto.
Questo esame, infatti, presenta un’ ottima sensibilità e specificità per la definizione del numero e della sede delle lesioni.
Generalmente le metastasi cerebrali appaiono in risonanza come lesioni tondeggianti, che assumono il contrasto, circondate da edema perilesionale.
La tomografia computerizzata (TC) rappresenta spesso il primo esame che viene eseguito in pazienti con una problematica neurologica in regime di urgenza presso il pronto soccorso ospedaliero. La TC, meglio se con mezzo di contrasto, può fornire dei reperti sospetti per secondarismo cerebrale, sebbene non fornisca la stessa quantità di informazioni che dà la RM.

Come viene trattato

Il trattamento delle metastasi cerebrali prevede inizialmente la somministrazione di corticosteroidi ad alte dosi per trattare l’edema perilesionale e andare a ridurre i segni e i sintomi neurologici associati.
Eventualmente è possibile iniziare una terapia anti-epilettica in presenza di un quadro clinico caratterizzato da tali episodi.
A questo possono seguire quattro linee di trattamento che prevedono:

• Resezione chirurgica
• Radiochirurgia stereotassica
• Chemioterapia
• Terapia radiante sull’encefalo in toto (WBRT).

Resezione chirurgica: è una metodica terapeutica che viene utilizzata con lo scopo primario di ottenere una diagnosi istologica e di tipizzare la lesione in casi dubbi di metastasi cerebrale (diagnosi differenziale tra glioma di alto grado, ascesso cerebrale, ecc.), e in alcuni casi, permette di alleviare i sintomi dovuti alla compressione e all’aumento di pressione intracranica specialmente nei tumori di grandi dimensioni.

Radiochirurgia Stereotassica: la chirurgia stereotassica prevede l’utilizzo di radiazioni ionizzanti collimate e focalizzate in specifici punti per andare ad arrestare la crescita tumorale.
La dose di radiazioni viene somministrata in una singola frazione con l’utilizzo di acceleratori lineari, in grado di produrre numerosi raggi che convergono sulla lesione. Così facendo, si vanno ad eliminare o quantomeno ridurre gli effetti collaterali legati alla somministrazione di raggi all’encefalo sano. Tale tecnica viene generalmente utilizzata su lesioni di dimensioni contenute.
Se il volume tumorale è troppo elevato la terapia di scelta resta la chirurgia.

Chemioterapia: dal momento in cui le metastasi cerebrali rappresentano una problematica sistemica, dovuta al diffondersi in circolo di cellule tumorali dal sito primario di malattia, è opportuno trattarla con una terapia sistemica.
L’oncologo di riferimento stabilirà il protocollo terapeutico adatto in relazione al tipo istologico del tumore primitivo e allo stadio clinico-radiologico del paziente.

WBRT: La radioterapia sull’intero encefalo ha il suo principale utilizzo in caso di metastasi multiple, permettendo di trattare più lesioni contemporaneamente mentre, in caso di lesione singola, non è indicata.
Ovviamente questa procedura somministra una grande quantità di radiazioni ed è quindi da valutare attentamente la possibilità di un suo utilizzo per ogni singolo paziente.
La somministrazione di una terapia radiante è giustificata se i vantaggi, derivanti dal trattamento di più lesioni, superano gli effetti collaterali dati dalle radiazioni ionizzanti. Il suo potenziale effetto dipende anche dall’istotipo tumorale. Nello specifico le metastasi mammarie e polmonari sono maggiormente sensibili mentre quelle renali e da melanoma sono piuttosto resistenti.
Tale terapia può essere utilizzata come terapia primaria o come trattamento adiuvante post-chirurgico.