Aneurisma cerebrale

Il reale problema di questa malattia è che in genere resta asintomatica fino alla rottura. Solo in casi rari si manifestano perché comprimono strutture adiacenti causando:

• paralisi del III nervo cranico (tipico degli aneurismi situati nel circolo posteriore), ovvero del nervo preposto all’oculomozione. Tale paralisi si manifesta con la deviazione laterale di uno dei due globi oculari e la difficoltà del soggetto nel muovere questo occhio. In associazione a ptosi palpebrale (occhio parzialmente chiuso) e midriasi (pupilla dilatata) non reagente alla luce nell’occhio colpito (che conduce a riduzione dell’acuità visiva)
• sintomi trigeminali, ovvero dolore acuto a livello della faccia nel territorio di innervazione di questo nervo
• paralisi del VI nervo cranico, che provoca uno strabismo convergente (deviazione del globo oculare verso il naso)
• paralisi del IV nervo cranico (visione doppia nello sguardo verso il basso, tipicamente quando il paziente scende le scale)
• nistagmo (movimento oscillatorio ritmico e involontario del globo oculare)
• vertigini
• nausea
• stato alterato di coscienza
• epilessia

In genere tali sintomi suggeriscono la presenza di aneurismi di grandi dimensioni.

Un’altra rara modalità di presentazione sono i sintomi neurologici causati dalla ostruzione temporanea o definitiva (eventi ischemici transitori o ictus) di vasi arteriosi dovuti al fatto che, il rallentamento del circolo all’interno di ampie sacche aneurismatiche, può condurre alla coagulazione del sangue all’interno della sacca stessa (trombosi). Se piccoli frammenti del coagulo si staccano e vengono trasportati dalla corrente ematica possono ostruire un’arteria (embolia).

La modalità di presentazione di gran lunga più frequente è purtroppo la rottura.

Il rischio di rottura può essere estremamente diverso da caso a caso e dipende da una moltitudine di fattori che devono essere valutati in ogni singolo paziente per decidere se il trattamento della malattia è più o meno pericoloso.
Nell’analisi del rischio che un aneurisma vada incontro a rottura vengono presi in considerazione fattori morfologici, come la forma, le dimensioni del colletto e della sacca, la presenza di protuberanze sulla sacca e la presenza di sacche polilobate, ecc.
In particolare, la presenza d’irregolarità sulla superficie della sacca e particolari conformazioni (quelle con un rapporto altezza/larghezza del collo ≥1.6) ,hanno un rischio aumentato di rottura.

Al momento attuale però il fattore principale per determinare il rischio di rottura di un aneurisma è la sua dimensione.

In un importantissimo studio multicentrico fatto sugli aneurismi non rotti (ISUIA) è stato evidenziato come il rischio di rottura sia direttamente proporzionale alle dimensioni della sacca aneurismatica.
Da questo studio si ricava, per i pazienti che non hanno mai avuto alcun episodio di emorragia sub-aracnoidea, un rischio vicino allo 0 per aneurismi piccoli (<7mm), del 2.6% per quelli tra i 7 e i 12mm di diametro ed infine di un rischio di circa il 14.5% per quelli con dimensioni comprese tra i 13 e i 24mm.
Aneurismi con lo stesso diametro ma situati nel circolo posteriore cerebrale hanno un rischio decisamente maggiore di rottura, che si attesta rispettivamente attorno ai 2.5%, 14.5% e 18.5%. Per i pazienti che hanno sviluppato in precedenza almeno un episodio di emorragia sub-aracnoidea il rischio è più alto con circa 1.5% di rischio annuo per aneurismi con dimensione <7mm.

La rottura di un aneurisma è un evento acuto che si manifesta con la comparsa di un’emorragia sub-aracnoidea (ESA).
I segni e i sintomi di questa condizione compaiono in maniera iperacuta con un mal di testa violentissimo (descritto dai pazienti come “il peggiore della loro vita”, la classica pugnalata) accompagnato da nausea e vomito, alterazioni dello stato mentale, rigidità nucale e perdita di coscienza.

Il 25% dei pazienti che si presentano con un’ESA hanno avuto nel periodo precedente l’episodio acuto dei mal di testa sentinella che si pensa essere legati all’ ingrandimento della sacca o a piccoli sanguinamenti. Essi si manifestano con sintomi simili a quelli di un’ESA ma sono di minor entità.

La principale e più grave complicanza a cui può andare incontro un paziente che ha sviluppato un’ESA è il vasospasmo, fenomeno di restringimento dei vasi cerebrali che può provocare una riduzione del flusso all’interno di tali vasi incompatibile con la vita dei neuroni (infarto cerebrale).
Il rischio di vasospasmo è massimo dopo il 5° giorno dall’emorragia e può sopraggiungere fino al 14° giorno dalla stessa.
Nell’emorragia subaracnoidea da aneurisma è un fenomeno comune (70% circa dei pazienti), ma che si manifesta clinicamente o provoca danni permanenti in una percentuale bassa di casi.

Dei pazienti che sviluppano un’ESA per la rottura di un aneurisma circa un terzo non sopravvive (a distanza di due settimane dall’evento), un terzo sopravvive con gravi deficit neurologici e un terzo recupera completamente uscendo indenne dall’evento.

Dopo il primo sanguinamento, il rischio di un nuovo sanguinamento è massimo nelle prime 24-48h, con un rischio di ri-rottura del 4% nelle prime 24h. In assenza di trattamento circa il 30% dei pazienti sperimenta un nuovo sanguinamento nelle due settimane successive.